Therapie

Comment traite-t-on un glaucome ?

Il existe trois possibilités fondamentales de traiter un glaucome :

1. Par des médicaments (gouttes oculaires, comprimés)
2. Par la chirurgie au laser
3. Par la chirurgie conventionnelle

Un glaucome peut se traiter mais n'est pas guérissable. En d'autres termes cela signifie que nous sommes en mesure de contrôler la maladie pour éviter une diminution de l'acuité visuelle mais que nous ne pouvons pas intervenir sur les dégâts déjà présents car ils sont irréversibles.

Cette maladie se traite avec des médicaments (des gouttes oculaires et des comprimés), par chirurgie au laser, par une opération oculaire traditionnelle ou par combinaison de ces méthodes. Le but principal à atteindre dans le traitement du glaucome est de faire baisser la pression intraoculaire. On essaye toujours d'abord avec un traitement à base de gouttes oculaires. Le plus souvent, ce n'est que lorsque ce traitement ne s'avère pas assez efficace, soit que la pression demeure trop élevée ou que les dommages au nerf optique ou au champ visuel progressent, que d'autres traitements sont pris en considération. Bien que les chances de succès soient les meilleures pour une baisse de la pression intraoculaire, il existe encore d'autres objectifs thérapeutiques comme l'amélioration de la perfusion sanguine ou la protection des cellules nerveuses du nerf optique avant que les dommages n'apparaissent (neuroprotection).

La collaboration des patients

La collaboration des patients n'est malheureusement souvent pas optimale dans le cas du glaucome. Cela est certainement à mettre en rapport avec le fait que le glaucome en soi ne provoque pas de symptômes et que les gouttes oculaires sont parfois désagréables.

Les patients atteints d'un glaucome devront s'accommoder de quelques effets désagréables liés au traitement et croire à la devise selon laquelle un médicament qui n'a pas d'effet secondaire ne peut être efficace.

Si le diagnostic de glaucome est posé, un traitement à vie devra être suivi. Cependant en connaissant les dangers pour la vue en cas de glaucome, il devient plus aisé de suivre les recommandations du médecin. Pensez toujours à ceci : « vous ne mettez pas vos gouttes pour faire plaisir à votre médecin mais pour éviter de devenir aveugle ! » Si vous ne savez pas comment mettre vos gouttes, parlez-en à votre médecin mais ne faites rien de votre propre chef !

Nous allons maintenant aborder les différentes possibilités de traiter un glaucome.

LES MEDICAMENTS

Les gouttes oculaires

Toutes les gouttes oculaires peuvent occasionner des sensations de brûlure dans les yeux. Ceci n'est pas forcément lié à la substance active elle-même mais aux substances antibactériennes ajoutées au liquide. Certains médicaments n'ont qu'une courte durée d'action et doivent de ce fait être utilisés selon un horaire précis au cours de la journée. Il est important de se conformer scrupuleusement aux prescriptions car sans cela la pression risque de ne pas être suffisamment abaissée.

Les substances actives contenues dans les gouttes oculaires peuvent parvenir jusque dans le sang. C'est pourquoi il est important que vous indiquiez à votre ophtalmologue quels sont les autres traitements que vous prenez et de quelles autres maladies vous souffrez. Le praticien peut alors décider quels sont les traitements ophtalmologiques qu'il peut vous prescrire.

Les substances actives contenues dans les gouttes oculaires devraient pénétrer le plus possible dans l'oeil et passer le moins possible dans la circulation sanguine. La plus grande partie de la fraction des gouttes oculaires, qui passe dans le système sanguin, y parvient par la muqueuse nasale. Vous pouvez faire quelque chose pour empêcher cela. Fermez vos yeux pendant 1 à 2 minutes après avoir mis les gouttes et comprimez légèrement le coin de l'oeil du côté nasal. Le canal lacrymal se ferme lorsqu'on le comprime et les gouttes ne peuvent plus passer dans le nez.

Maintenant nous allons aborder les différents médicaments, utilisés sous forme de gouttes, dans le traitement du glaucome. La liste ci-dessous n'est pas exhaustive, elle est régulièrement remise à jour.
 

Groupes de médicaments	Effet	Effets secondaires
Parasympaticomimétiques Pilocarpine Aceclidine Carbachol	Ouverture du trabéculum et amélioration de l'écoulement de l'humeur aqueuse	Contraction de la pupille, Accomodation (adaptation de l'œil à la vision de près), Allergie, asthme, Transpiration, Troubles digestifs
Sympaticomimetiques Adrenaline Dipivefrine Apraclonidine Brimonidine	Ouverture du trabéculum et amélioration de l'écoulement de l'humeur aqueuse neuroprotecteur?	rougeurs oculaires, palpitations, élévation de la tension artérielle, Maux de tête, Tremblements
Sympaticolytiques Timolol Betaxolol Levobunolol Carteolol Metipranolol	Production diminuée d'humeur aqueuse d'où abaissement de la pression intraoculaire	Troubles respiratoires chez les asthmatiques, Baisse de la fréquence cardiaque, Baisse de la tension artérielle et d'autres
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Dorzolamide Brinzolamide	Production diminuée d'humeur aqueuse d'où abaissement de la pression intraoculaire	Troubles sensitifs, Troubles auditifs, Perte de l'appétit, Nausées, Calculs rénaux et d'autres
Dérivés de la prostaglandine Latanoprost Unoproston	Améliore l'écoulement de l'humeur aqueuse	Rougeurs oculaires, Brûlures, Augmentation de la pigmentation de l'iris, brunissement de l'iris

          
                                     
En ce qui concerne les effets secondaires nous aimerions mentionner ici, que de nombreux patients n'en présentent pas du tout. Lisez la notice d'information qui accompagne votre médicament ou demandez à votre médecin.

Comprimés

Dans certains cas les gouttes oculaires, à elles seules, ne suffisent pas pour faire baisser suffisamment la pression intraoculaire. Dans ce cas, il faut prendre un traitement en comprimés en plus des gouttes oculaires. Comme la substance active n'est plus directement appliquée dans les yeux mais y parvient par voie sanguine, les effets secondaires peuvent aussi être plus nombreux (voir « effets et effets secondaires »).

Les patients qui sont atteints d'un glaucome à pression normale ou d'un glaucome dans lequel la pression est suffisamment abaissée mais qui continue à progresser, peuvent bénéficier d'un traitement qui améliore la perfusion sanguine. Dans ce groupe de médicaments on trouve les antagonistes du calcium et du magnésium. Ces médicaments, aux doses prescrites, ont un effet vasodilatateur mineur et ont plutôt un effet régulateur sur les vaisseaux, de sorte que les vaisseaux hyperréactifs montrent moins de rétrécissements paradoxaux. Chez certains patient il est également avantageux de faire remonter un peu une tension artérielle obstinément basse soit en augmentant l'apport de sel dans la nourriture, soit en prescrivant des comprimés (voir annexes).

LA CHIRURGIE AU LASER

Lorsque le patient ne supporte pas le traitement médicamenteux ou que l'effet escompté n'est pas atteint, il faut essayer de faire descendre la pression intraoculaire d'une autre manière.

La chirurgie au laser est devenu un outil très important en ophtalmologie. La méthode la plus répandue de chirurgie au laser dans le glaucome à angle ouvert est ce que l'on appelle une trabéculoplastie. Cette intervention dure de 10 à 20 minutes, elle est indolore et ne nécessite pas d'hospitalisation. Le patient peut rentrer chez lui après l'intervention et vaquer à ces occupations.

        
      
Le rayon laser est dirigé sur la moitié de la circonférence de l'angle camérulaire et va servir à brûler légèrement en une cinquantaine de points le tissu du trabéculum. Les brûlures vont par la suite, en cicatrisant, étirer les parties adjacentes ce qui va faciliter l'écoulement de l'humeur aqueuse.

Une diminution de la pression intraoculaire peut ainsi être obtenue dans plus de 80 % des cas. Cependant, cela peut prendre plusieurs semaines avant que l'effet escompté ne s'instaure. Pendant ce temps le patient devra poursuivre son traitement de gouttes oculaires. Souvent le patient ne pourra, malgré l'intervention au laser, pas totalement arrêter le traitement par les gouttes. Ce n'est pas toujours le cas et votre ophtalmologue saura vous conseiller ce qu'il faut faire dans votre cas. Malheureusement, les résultats obtenus par cette méthode sont limités dans le temps et elle ne sert souvent qu'à repousser une opération oculaire conventionnelle.

CHIRURGIE CONVENTIONNELLE

Comme mentionné ci-dessus, en cas d'échec thérapeutique par voie médicamenteuse et par chirurgie au laser, une opération conventionnelle peut devenir nécessaire.
              

   
La méthode la plus utilisée est ce que l'on appelle une trabéculectomie.

Elle se fait sous anesthésie locale de l'oeil et le patient reste en observation à l'hôpital la nuit suivante. Parfois, suivant les cas, le patient peut rentrer chez lui le même jour. Le patient doit savoir que cela peut prendre longtemps avant de récupérer la même acuité visuelle qu'il avait avant l'opération. Dans cette méthode un volet est réalisé dans la sclérotique, ce qui permet à l'humeur aqueuse de s'écouler librement dans la conjonctive, ce qui aura pour effet de faire baisser nettement la pression intraoculaire. La plupart des patients peuvent ainsi arrêter le traitement qui faisait baisser la pression intraoculaire.

Bien que la trabéculectomie soit une méthode de traitement relativement efficace et sûre, une opération peut aussi s'accompagner d'effets secondaires indésirables comme une inflammation, une infection ou encore des problèmes de cornée à l'oeil opéré. Un tiers des patients développent une cataracte dans les 5 ans qui suivent une opération. De plus, le bon résultat de l'opération peut être anéanti lorsque la nouvelle ouverture ainsi réalisée se referme en cicatrisant.